1577-1000
(해외이용 : 82-33-811-2001)
업무 시간 09:00~18:00
(이용료: 발신자 부담)
재난적의료비 지원사업
지원대상
- 선정기준(질환, 소득, 재산, 의료비부담수준 기준)을 모두 충족하는 자
①질환기준 : 입원, 외래 구분없이 동일질환 진료 시 지원
※ 다만, 질환특성과 의료적 필요성을 고려해야하는 경우(치과, 한방병원, 정신병원 진료 등) 개별심사를 통해 선별 지원
②소득기준 : 가구 소득이 기준중위소득 100%(소득하위 50%)이하 중심
※ 가구원수별 건강보험료를 기준으로 소득구간(기준중위소득 등)별 의료비부담수준 확인(2023년 건강보험료 기준 상세보기)
※ 가구원은 환자기준 주민등록표(등본)를 기준으로 생계·주거를 같이 하는 자
③재산기준 : 지원대상자가 속한 가구의 재산 과세표준액이 7억 원 이하
④의료비 부담 수준 : 가구의 소득 구간별로 본인이 부담한 의료비 총액이 기준금액 초과시 지원
지원 제외 항목 및 제한 <상세보기>
일상생활에 지장이 없거나 대체진료와 비용편차가 큰 치료, 제도 취지에 부합하지 않는 의료비 제외합니다.
미용·성형, 특·1인실, 간병비, 한방첩약, 요양병원에서 발생한 의료비, 다빈치로봇수술, 도수치료, 보조기, 증식치료, 제증명수수료 등
국가·지자체 지원금 및 민간보험금(실손) 수령(예정)액 차감 후 지원 … 중복수급 확인 시 환수
제3자로 인한 구상, 자동차보험, 산업재해 등에 해당하는 경우 지원 제한
지원대상 예시 <지원 대상여부 확인 바로가기>
1직장가입자 1인가구의 월 건강보험료가 75,390원 이하인 기준중위소득 100% 이하 가구는 지원제외항목을 차감한 본인부담의료비가 250만원 초과 발생 시 지원 대상입니다.
2지역가입자와 직장가입자로 구성된 2인가구의 월 건강보험료 합산이 106,420원 이하인 기준중위소득 85% 이하 가구는 지원제외항목을 차감한 본인부담의료비가 350만원 초과 발생 시 지원 대상입니다.
3기초생활수급자, 차상위계층은 월 건강보험료 관계없이 지원제외항목 차감한 본인부담의료비가 80만원 초과 발생 시 지원 대상입니다.
지원범위
지원금액 : 연간 5천만 원 한도 내 지원
단, 지원기준에 따라 산정한 금액이 10만원 미만인 경우 지원하지 않습니다.
지원수준 : 소득기준에 따라 지원제외항목을 차감한 본인부담 의료비(건강보험 적용된 본인부담금 제외)의 50~80% 차등 적용
지원일수 : 동일 질환별 입원 외래 진료 일수의 합이 연간 180일 이내(투약일수 제외)
(예시) 2022년 한해 A상병으로 130일 입원진료 후 퇴원하여 A상병(같은 상병)으로 60일 외래진료를 받은 경우 총 190일 진료 받았으나 지원상한일수인 180일에 대한 진료비에 대해 지원금액 산정
진료일수 합산 180일에 못 미치더라도 지원상한금액에 도달 시 5천만 원 지원
지원금계산법 : (본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 – 지원제외항목 – 국가·지방자치단체 지원금, 민간실손보험 수령금 등) X 지원비율(50~80%)
※ 본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금
① 예비급여, 선별급여
② 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 65세 이상 임플란트
③ 추나요법(급여적용 건에 한함)
④ 병원 2·3인실 입원료
(예시) 건강보험 환자 본인부담 의료비(건강보험 적용된 본인부담금 제외)가 2,000만원, 민간보험금 수령액이 300만원인 경우, 2,000만원에서 민간보험금 수령액 300만원을 제외한 1,700만원의 50~80%인 850만원~1,360만원 지원
⇛ 지원금액: (2,000만원-300만원) x (50~80%) = 850~1360만원
개별심사
기준을 다소 못 미치거나, 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 사례의 경우 심사를 통해 선별 지원합니다.
기준중위소득 100% 초과 200% 이하 가구로서 의료비 부담이 큰 경우
질환 특성을 고려하여 지원 여부 판단이 필요한 경우
지원신청
신청 방법 : 환자 또는 대리인이 국민건강보험공단 지사에 방문하여 지급 신청
신청 기한 : 퇴원일(최종진료일) 다음날부터 180일(토·공휴일 포함) 이내
다만, 입원 중 지원대상 기준이 충족되어 의료기관이 직접 지급 받게 하려는 경우 퇴원일 7일 전까지(기초생활수급자, 차상위계층[타 법에 의한 의료급여 수급권자 제외]은 3일 전까지) 의료기관 등 직접 지급 및 지원대상자 확인 신청해야함
→ 민간실손보험 가입자, 사망자, 개별 심사대상은 입원 중 신청 불가능
구비서류 … 추가확인이 필요한 경우, 아래 구비서류 외 관련 서류 제출을 요청할 수 있습니다.
요양급여(법 제41조)
가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시합니다.
1진찰·검사
2약제·치료재료의 지급
3처치·수술 및 그 밖의 치료
4예방·재활
5입원
6간호
7이송
건강보험이 적용되는 입원환자 식대는 국민건강보험공단에서 50%를 부담하고 나머지 50%만 환자가 부담하면 됩니다. (2006.6.1. 시행)
요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령인 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」으로 정하며, 요양급여대상에서 제외되는 사항(비급여대상)은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상에서 정합니다.
요양급여의 실시
건강보험 가입자 및 피부양자의 요양급여는 법 제42조의 규정에 따른 요양기관에서 실시합니다.
요양급여의 절차(건강보험요양급여규칙 제2조)
요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 2단계 요양급여를 받기 위해서는 1단계 요양급여를 통해 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단·건강검진결과서 또는 요양급여의뢰서를 제출해야합니다.
1단계 요양급여: 상급종합병원을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여
2단계 요양급여: 상급종합병원에서 받는 요양급여
다만, 다음의 경우에는 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있습니다.
「응급의료에 관한 법률」제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우
분만의 경우
치과에서 요양급여를 받는 경우
「장애인복지법」제32조에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료·운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
혈우병환자가 요양급여를 받는 경우
요양급여의 신청(건강보험요양급여규칙 제3조)
요양급여를 받고자 할 때에는 요양기관에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하여야 합니다.
요양급여를 받을 당시 이를 제출하지 못 한 경우, 요양급여를 신청한 날부터 14일 이내에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하는 경우에는 요양급여를 신청한 때에 제출한 것으로 봅니다.
건강보험증을 제시하지 못하는 경우
건강보험증 또는 신분증명서를 제출하지 못하는 경우에는 공단에 자격확인을 요청할 수 있으며, 요청을 받은 공단은 자격이 있는지의 여부를 확인하여 “건강보험자격확인통보서” 또는 전화, 팩스, 정보통신망을 이용하여 지체없이 해당 가입자등 또는 요양기관에 통보하여야 합니다.
요양급여의 의뢰 및 가입자 등의 회송(건강보험요양급여규칙 제6조)
(의뢰) 요양기관은 가입자등에게 적절한 요양급여를 행하기 위하여 다른 요양기관에게 요양급여를 의뢰할 수 있으며, 이 때에는 “요양급여의뢰서”를 발급하여야 합니다.
(회송) 요양급여를 의뢰받은 요양기관은 가입자 등의 상태가 호전되었을 때에는 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 회송할 수 있으며, 이때에는 “요양급여회송서”를 발급해야 합니다.
또한, 요양기관은 의뢰 또는 회송 받은 요양기관의 요청이 있을 때에는 가입자등의 동의를 받아 진료기록등의 사본 등 요양급여에 관한 자료를 제공하여야 합니다.
요양급여비용 계산서의 발급(건강보험요양급여규칙 제7조)
요양기관이 요양급여를 실시한 때에는 가입자등에게 일정한 서식에 따라 진료비 계산서·영수증을 발급하여야 합니다.
또한, 요양기관은 가입자등이 계산서·영수증에 대하여 세부산정내역을 요구하는 경우에는 이를 제공하여야 합니다.
요양비 청구 위임 절차 안내
1.진료 받은 사람 또는 그 가족이 준요양기관에 요양비 청구를 위임한다는 ‘요양비지급청구위임장’을 공단 지사로 제출하고, 공단에서 위임정보를 전산 입력·관리합니다.
1(신청서식) 요양비 지급 청구 위임장 … 다운로드
「국민건강보험법」시행규칙 별지 제19호의6서식
2(구비서류) 위임하는 사람의 신분증 사본(주민번호 뒷자리 가림 처리 가능) 1부
준요양기관의 사업자등록증 사본 또는 대표자 신분증 사본 미제출
3(제출방법) 공단 지사로 우편, 팩스, 방문 제출
위임장 제출 후 위임정보가 공단 전산에 입력되어 있어야 준요양기관이 요양비 직접(대리)청구 가능합니다.
2.진료 받은 사람 또는 그 가족을 대신하여 준요양기관이 ‘요양기관 정보마당’을 통해 ‘요양비 지급청구 위임장’을 공단에 전산제출 가능합니다.
1(첨부서류) 요양비 지급 청구 위임장 사본 1부
「국민건강보험법」시행규칙 별지 제19호의6서식
2위임하는 사람의 신분증 사본(주민번호 뒷자리 가림 처리 가능) 1부
준요양기관의 사업자등록증 사본 또는 대표자 신분증 사본 미제출
3.
(경로) 요양기관정보마당(https://medicare.nhis.or.kr)→ 요양비→ 요양비청구 → 요양비청구위임내역 등록
4.환자 및 그 가족이 직접 ‘요양비 지급청구 위임장’ 전산제출은 불가능
요양비 청구 위임 절차도
1.환자 및 그 가족이 위임하는 절차
환자, 가족
(위임하는 사람*)
청구위임장을 공단에 제출
(준요양기관에 청구 위임)
공단 지사
청구위임장 접수 및 입력
(우편, 팩스, 방문 접수)
준요양기관
전산청구 또는 서면청구 가능
* (위임하는 사람) ① 환자 본인, ② 환자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매, 직계비속의 배우자, ③ 법정대리인(환자가 제한능력자인 경우)
2.준요양기관이 환자 및 그 가족을 대신하여 ‘요양기관 정보마당’을 통해 요양비 지급청구 위임장을 공단에 제출하는 절차
준요양기관
위임장 입력
(환자 및 가족에게 받은 위임장 전산입력)
공단 지사
청구위임장 확인 및 승인
준요양기관
전산청구 또는 서면청구 가능
* (위임하는 사람) ① 환자 본인, ② 환자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매, 직계비속의 배우자, ③ 법정대리인(환자가 제한능력자인 경우)
진료받은 내용안내
진료받은 내용 안내 제도는 알림톡 및 우편을 통해 진료받은 내용을 안내함으로써, 의료이용에 대한 국민의 알권리를 충족시키고 요양기관의 진료비 거짓·부당청구 적발 및 예방을 통해 가입자 등의 재산권과 건강보험 재정을 보호하기 위해 도입되었습니다.
진료받은 내용 신고
신고대상
병(의)원 또는 약국에서 청구한 진료내용과 본인이 실제 진료받은 내용이 다른 경우
수진자(본인)의 배우자 및 직계·존비속 포함)이 해당 진료와 관련된 요양급여비용에 대한 상이 내역 신고 가능
신고방법
최근 진료받은 내용 중 대표적으로 ①진료사실이 없는 경우, ②진료받은 내용이 상이한 경우를 확인하고 대상건의 진료개시일, 진료형태, 요양기관명(소재지), 진료일수, 본인부담금(비급여 진료비 제외), 공단부담금 등을 확인하고,
실제 진료내역과 다른 사항을 공단 홈페이지·모바일(The건강보험) 또는 가까운 지사 방문 및 대표전화(1577-1000)를 통해 신고하실 수 있습니다.
유의사항
조회한 날 기준으로 14개월 전 진료분부터 1년간의 진료내용(최근 2개월 정도의 진료내역은 자료 구축을 위한 기간으로 확인할 수 없음) 중 사생활 침해의 우려가 있는 일부 진료과 또는 특수상병이 있는 경우는 제공되지 않으며, 본인의 전체 진료내용을 확인하려면 신분증을 지참하시고 가까운 공단 지사에 방문하시면 열람 또는 발급 받으실 수 있습니다.
단, 진료 당시 자격이 ‘의료급여’인 경우 조회가 불가능합니다.
진료받은 내용 신고 포상금
진료받은 내용 신고 접수 지사에서는 신고 된 내용을 바탕으로 사실관계를 확인하여 요양기관에서 부당 청구한 것으로 밝혀질 경우, 수진자에게 확인결과를 알려드리고 있으며, 부당청구로 확인되어 포상금 지급대상일 경우 부당금액을 환수한 후 신고자에게 포상금이 지급됩니다.
포상금 산정
부당청구로 확인된 환수 공단부담금을 기준으로 지급
환수금 2천원 이상 2만5천원 이하일 경우 → 1만원
2만5천원을 초과할 경우 → 환수 공단 부담금의 40% 지급(최고한도 500만원)
포상금 지급
부당청구 금액을 확정한 때로부터 30일 이내에 신청인의 계좌로 입금(지급)
진료받은내용 안내 포상금 대상자가 본인이 아닌 경우 포상금을 지급받으려면 위임장 등 증빙자료 필수
용어설명
안내문 상 본인부담금 보험급여대상 총 진료비 중 본인부담율에 의한 본인부담금
진료비 영수증 상 본인부담금 보험급여대상 본인부담금과 비급여 대상을 합한 금액
진비급여 대상 진료비 건강보험 혜택이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 항목
(미용, 도수치료, 초음파, 예방접종, 본인희망에 의한 임의 건강검진 등)
2022년 7월 4일부터 상병수당 시범사업 시행
1단계 시범사업 지역: 서울 종로구, 경기 부천시, 충남 천안시, 전남 순천시, 경북 포항시, 경남 창원시
2023년 7월 3일부터 상병수당 2단계 시범사업 시행
2단계 시범사업 지역: 경기 안양시, 경기 용인시, 대구 달서구, 전북 익산시
정의
근로자가 업무 외 질병·부상으로 인하여 경제활동이 불가한 경우, 치료에 집중할 수 있도록 소득을 보장하는 제도
국제 동향
1883년 독일 ‘Sickness Insurance law’에서 사회보험 급여의 하나로 상병수당 최초 도입
국제동향
OECD 38개국 중 한국, 미국(뉴욕 등 일부州 도입) 제외하고 모두 도입 도입(‘21년), 국제사회보장협회(ISSA) 182개 회원국 중 163개국 도입(‘19년)
법적 근거
「국민건강보험법」에 부가급여로 상병수당 명시
국민건강보험법 제50조(부가급여): ”국민건강보험공단은 이 법에서 정한 요양급여 외에
대통령령으로 정하는 바에 따라 임신·출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있다.”